선발년도

20   년

성명

성별

1. 남    2. 여

주민번호

전화번호

E- mail

휴대전화

현주소

우    -  

생활상태

1. 상    2. 중    3. 하

거주상태

1. 자택  2. 하숙  3. 자취  4. 친척댁  5. 기숙사  6. 기타

학비조달

1. 부모  2. 형제  3. 친척  4. 본인    5. 기타

출신고교

소재지

시‧도           구‧시‧군                 계열

대학교

소재지

시도

학과

학년

학번

계열

1. 인문  2. 사회  3. 자연  4. 공학  5. 의학  6. 예체  7. 기타

성적

학년   학기     점

학년   학기     점

학년   학기     점

학년   학기     점

평균     점

취득학점     점

보     호     자

성명

주민등록번호

전화번호

관계

1. 부  2. 모  3. 조부모  4 .형제
5. 본인  6. 부부  7. 숙부모 8. 기타

주소

직업

직장명

직위

전화번호

거주사항

1. 자택  2. 전세  3. 월세  4. 사택  5. 친척댁  6. 기타

주택형태

1. 주택  2. 아파트  3. 연립  4. 기타

재산현황

종합부동산세                               원

보호자 연 소득금액                         만원

성명

관계

연령

학력

직업

성명

관계

연령

학력

직업

봉사활동

기관명:

봉사시간

외국어능력인증시험

해당 없음                       점 시험일자

경제사정

보호자 또는 본인이 기초생활 수급자입니까?  1. 예    2. 아니오

장애인

본인이 장애인(3등급 이내)입니까?           1. 예    2. 아니오